保険外併用療養費 〜医療保険制度〜

保険外併用療養費

今回は、前記事【※保険適用外の治療をした場合、医療保険制度の適用はどうなる?参照】で少しお話しました、先進医療や何か特別なサービスを受けた際に給付できる「保険外併用療養費」について、詳しくご説明しますね!

注意点として、これは70歳未満の方についての場合で、ご説明していますのでご了承ください。

 

保険外併用療養費

本来、医学的な価値の定まっていない新しい治療法や新薬等、長い目で見て将来的に保険適用とするか評価される療養(評価療養)を受けた場合や、患者さんご自身で選択して特別なサービス(選定療養)を受けた場合は、保険が適用されない先進医療等や特別なサービスに関する部分は原則として全て自己負担になります。

 

しかし、それ以外の普通の保険診療と重なる根本的な部分については、保険が適用されて「保険外併用療養費」として健康保険などから現物給付されます。

 

この「保険外併用療養費」の給付割合、給付期間、問い合わせなどは全て、それぞれの制度に応じて「療養の給付」【※療養の給付 〜医療保険制度〜参照】と同じです。

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【保険外併用療養費で主に対象になる医療とは?】

  • 評価医療

①先進医療、②医薬品の治験等の診療、③医療機器の治験等の診療、④薬価基準集積前の承認医薬品の投与、⑤保険適用前の承認医療機器の使用、⑥薬価基準に収載されている適応外使用、⑦保険適用されている医療機器の適応外使用

  • 選定医療

①特別な療養環境の提供、②予約診療、③時間外の診療、④前歯部の材料差額分、⑤金属床総義歯、⑥200床以上の病院の未紹介患者の初心、⑦200床以上の病院の最新、⑧制限回数を超える医療行為、⑨180日を超える入院等

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【保険外併用療養費の差額負担】

上記の医療部分を、保険が適用されない部分として自己負担になります。

 

【保険外併用療養費の受給方法】

医療保険に被保険者証を提示してください。(日雇特例被保険者の場合は、受給要件を満たしていることの確認印がある受給資格者票を提示してください。)

 

【その他必要事項】

健保組合などでは保険の適用される部分の自己負担分について付加給付などが支給される場合がありますので、加入している健保組合及び共済組合に確認する必要があります。

 

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